Según un nuevo informe, media docena de pacientes con cáncer en Nueva York desarrollaron una infección rara después de recibir opioides inyectables que una enfermera había diluido con agua del grifo.
Parece que la enfermera manipuló las jeringas para eliminar algunos de los narcóticos para su propio uso, reemplazando las drogas con agua, según el informe.
Los pacientes se infectaron con una bacteria llamada Sphingomonas paucimobilis y fueron tratados con antibióticos. Según el informe, publicado hoy (7 de agosto) en The New England Journal of Medicine, no se produjeron muertes por las infecciones, pero algunos pacientes murieron luego por causas no relacionadas, incluidas complicaciones de cáncer.
El problema salió a la luz en el verano de 2018, cuando seis pacientes del Roswell Park Comprehensive Cancer Center en Buffalo, Nueva York, desarrollaron infecciones del torrente sanguíneo con S. paucimobilis. Esta bacteria vive naturalmente en el suelo y el agua, pero rara vez causa infecciones del torrente sanguíneo, incluso entre personas con sistemas inmunes debilitados, según el informe.
Debido a que estas infecciones son tan raras, los médicos sospecharon que un medicamento contaminado estaba detrás del brote. De hecho, una investigación reveló que las jeringas de hidromorfona, un medicamento opioide, dieron positivo por S. paucimobilis.
Además, las jeringas de hidromorfona que se almacenaron en un cajón cerrado que formaba parte del sistema automatizado de dispensación de medicamentos del hospital también dieron positivo para S. paucimobilis y otras bacterias transmitidas por el agua.
Los registros mostraron que una enfermera había accedido "repetitiva e inapropiadamente" a este cajón de almacenamiento, según el informe.
Aunque las jeringas no mostraron signos evidentes de manipulación, las pruebas revelaron que los medicamentos en las jeringas se habían diluido con agua.
"Llegamos a la conclusión de que una parte del narcótico se había eliminado y reemplazado con un volumen igual de agua del grifo, lo que contaminó las bacterias transmitidas por el agua", dijo el informe.
En otras palabras, el brote estuvo vinculado a la "desviación de drogas", que ocurre cuando una persona usa ilegalmente medicamentos destinados a otra persona, en este caso, medicamentos destinados a pacientes con cáncer.
"Compartimos nuestra experiencia para alertar a los proveedores de atención médica de que, en esta era de prevalencia profunda de adicción a los opiáceos, el desvío de drogas es una consideración importante cuando se identifica un grupo de bacteriemia transmitida por el agua", concluyó el informe.
El hospital notificó al personal sobre el brote y contactó a pacientes que estaban en riesgo de exposición. Roswell Park también notificó al Departamento de Salud del Estado de Nueva York, así como a la policía, para que pudiera llevar a cabo una investigación.
El nuevo informe no identificó a la enfermera. Pero en junio de este año, James P. Kennedy Jr., el fiscal estadounidense del Distrito Oeste de Nueva York, anunció que una ex enfermera de Roswell Park había sido acusada de robo de medicamentos para el dolor y, por lo tanto, enfrenta hasta 10 años de prisión y una multa de $ 250,000.
Según la denuncia penal, la enfermera, Kelsey Mulvey, está acusada de utilizar su posición para manipular y robar viales de medicamentos, incluida la hidromorfona. Mulvey supuestamente accedió al sistema automatizado de dispensación de medicamentos del hospital incluso en sus días libres y en las alas del hospital donde no se le asignaron pacientes. Mulvey está acusada de no administrar medicamentos a 81 pacientes entre febrero y junio de 2018. Renunció a su cargo en julio de 2018.
Los fiscales alegan que la enfermera tenía una adicción y tomó los narcóticos para uso personal, según The Buffalo News, un periódico local.
"Una vez más, este caso ilustra el poder destructivo de la adicción a los opioides", dijo Kennedy en un comunicado. "En este caso, sin embargo, el daño causado por las acciones del acusado resultó no solo en daño para sí misma sino también para algunas de las personas más comprometidas y vulnerables de nuestra comunidad: aquellos miembros de nuestra comunidad que reciben tratamientos contra el cáncer".
Roswell Park reveló por primera vez el incidente al público en septiembre de 2018, informó The Buffalo News.
Desde ese momento, el hospital ha tomado más medidas para prevenir el desvío de drogas, incluida la mejora de la vigilancia de seguridad con monitoreo por video, la revisión de las políticas hospitalarias actuales y el aumento de la capacitación y educación del personal sobre el desvío de drogas, según The Buffalo News.
En abril de este año, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades informaron que una enfermera en el estado de Washington probablemente infectó al menos a una docena de pacientes con hepatitis C después de usar medicamentos opioides inyectables destinados a los pacientes.
